Fiche de synthèse : échodoppler cardiaque d’une insuffisance mitrale

Analyse de l’insuffisance mitrale

Etape 1 : quantification de l’insuffisance mitrale.

1.	Vena contracta : < à 3mm : IM modérée, ≥ à 7mm : IM volumineuse, entre 3 et 7 mm : zone grise. 

Astuce technique : 
•	La mesure se fait dans une incidence où les ultrasons sont perpendiculaires au jet de l’IM. 
•	Prendre comme vitesse d’aliasing 60 à 70 cm/sec. 
•	Exiger les trois composantes du jet sur la même coupe (zone de convergence, zone d’étranglement qui est la vena contracta et la zone d’extension).
•	Utiliser un secteur couleur étroit, optimiser le gain, se servir du zoom et positionner la focale au niveau de la vena contracta.

2.	Présence d’une valve mitrale flottante : elle indique dans 90% des cas une rupture de cordage et elle signe une IM sévère.  

3.	Flux veineux pulmonaire (mieux en ETO qu’en ETT) : une inversion systolique de l’onde S est spécifique d’une IM sévère. Une onde S > D oriente vers une IM modérée. 

4.	Flux mitral antérograde : 
•	une onde E > à 1,2 m/sec oriente vers une IM sévère alors qu’une onde E < onde A oriente vers une IM modérée.
•	ITV mitrale < à 1,4 ITV aortique : oriente vers une IM modérée (à condition que le patient soit en rythme sinusal et en l’absence d’une IA ou RM).

5.	VG : une taille normale est contre une IM chronique sévère, mais se voit dans une IM aigue sévère. Il existe une indication opératoire devant une IM sévère asymptomatique si la FEVG est < à 60% ou DTS du VG > à 45 mm.
6.	PAP systolique : une HTAP > 50 mmHg est une indication chez un patient asymptomatique, même en l’absence d’une dysfonction du VG.
7.	Surface du jet < à 4 cm2 oriente vers une IM modérée. Non concluante dans les autres situations. 

•	L’approche quantitative  ne doit pas être réalisée si l’étape précédente conclut à une insuffisance mitrale modérée. Elle repose sur le SOR calculé par la PISA et permet de définir trois groupes :

IM	Modérée	Moyenne 	Importante	
SOR (mm2)	<20	Entre 20 et 40	≥ 40	
FR %	<30	Entre 30 et 50	≥ 50	
VR (ml)	<30	Entre 30 et 60	≥ 60	

En prenant une vitesse d’aliasing Va à 40 cm/sec, l’IM est jugée sévère si le rayon est ≥ à 9 mm et modérée si le rayon est < à 3 mm. 

Astuce technique : 

•	La mesure se fait souvent en coupe apicale. 
•	Réglage des gains, secteur étroit en doppler couleur, utiliser le zoom.
•	Déplacer la ligne de base de l’aliasing dans le sens du jet (vers le bas en position apicale) de telle sorte que la vitesse d’aliasing soit entre 30 et 40 cm/sec et la zone de convergence sphérique. 
•	Vérifier en TM que le rayon r de la zone de convergence est stable pendant toute la systole.
•	Mesure du rayon r de la zone de convergence en mésosystole.   
•	La vitesse maximale du flux d’IM est mesurée en protodiastole.
•	les vitesses générales restent entre moins 60 cm/s et plus 60 cm/s, seule la ligne de base est baissée, alors que l’intervalle de vitesse reste inchangé à 120.

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Etape 2 : apprécier la faisabilité d’une plastie mitrale.

Devant une IM sévère asymptomatique sans signe de souffrance du VG (FEVG > à 60% et DTS du VG < à 45 mm), une plastie peut être proposée si les chances de réussite de la plastie sont supérieures à 90%. Ce cas de figure ne peut s’envisager que dans le prolapsus isolé de P2.

Prolapsus Type II P2 : 

•	Coupe apicale 4 cavités : A3, A2, P1. 
•	Para sternale longitudinale (PSL) : P2, A2. 
•	Coupe apicale bicommissurale (intermédiaire entre la 4 et la 2 cavités) : P3, A2, P1. Prolapsus P2 se voit en surimpression derrière A2 comme un chapeau de gendarme. 

Recherche de calcifications qui peuvent contre-indiquer la plastie.